SANTÉ — Penser la santé autrement

Anthony Lacouture — Programme de doctorat en santé publique

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SANTÉ — Penser la santé autrement

En concevant la santé comme une ressource de la vie quotidienne et non uniquement comme une absence de maladie, la promotion de la santé propose une autre façon de garantir la santé au sein de la population. Bien qu’une volonté politique et une action coordonnée des gouvernements soient nécessaires pour favoriser le bien-être de tous les individus de façon juste, et ce, au Québec comme ailleurs, la participation de la population reste au cœur de toute action de promotion de la santé. Depuis trente ans maintenant, un champ de pratiques intersectorielles et de recherches interdisciplinaires s’est structuré autour de la promotion de la santé avec pour objectifs de réduire les inégalités sociales de santé et d’assurer l’équité en matière de santé.

Malgré une amélioration notable de l’état de santé de la population québécoise, les inégalités sociales de santé * persistent [1]. Ces inégalités ont des répercussions sur la santé des individus et sur leur espérance de vie. À Montréal, des écarts en matière de santé s’observent au sein de la population selon le revenu, le logement, l’emploi, l’éducation, l’alimentation et l’accès aux soins. Par exemple, près de six années séparent l’espérance de vie des hommes pauvres de celle des hommes riches, cet écart étant de quatre ans chez les femmes. L’espérance de vie peut aussi varier de plus de dix ans entre les territoires montréalais : elle s’échelonne de 74 ans à Hochelaga-Maisonneuve à 85 ans à Saint-Laurent [2]. Dès lors, un gradient social de la santé existe autour duquel des recherches sont effectuées pour, d’une part, déterminer les causes qui font en sorte que les inégalités persistent et même se creusent parfois, et pour explorer, d’autre part, les interventions permettant d’agir sur ces causes.

 

Des inégalités aux déterminants de la santé

Les inégalités sociales de santé sont la conséquence d’une distribution inégale et injuste des déterminants sociaux de la santé. Cet état de fait relève d’une question de justice sociale [3]. Les déterminants sociaux de la santé sont les circonstances dans lesquelles les individus naissent, jouent, grandissent, travaillent et vieillissent, ainsi que les interventions, services et politiques mis en place pour garantir leur santé [4]. La promotion de la santé contribue, par ses actions et ses recherches sur l’ensemble des déterminants sociaux de la santé, à lutter contre les inégalités sociales de santé. Agir sur ces déterminants pour favoriser l’équité en matière de santé est une priorité majeure de la promotion de la santé [5], et ce, aussitôt que possible dans la vie d’un individu. En effet, les inégalités sociales de santé se constatent dès la naissance, et même durant la période fœtale. À Montréal, entre 2006 et 2008, la proportion de naissances prématurées était plus élevée dans le groupe au revenu le plus faible (6,4 %) que dans celui au revenu le plus élevé (4,8 %) [6]. Le professeur en épidémiologie Thierry Lang rappelait dans un éditorial publié en 2015 dans la revue francophone Santé publique que les inégalités dès les premières années de l’enfance peuvent influencer l’état de santé d’un individu à l’âge adulte [7].

La Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé, adoptée le 21 novembre 1986 à l’issue de la première conférence internationale sur la promotion de la santé, propose un cadre précisant de quelles façons garantir la santé de chacun et de tous et sur quels déterminants agir pour instaurer l’équité en matière de santé. La neuvième conférence mondiale sur la promotion de la santé, tenue le 21 novembre 2016 à Shanghai, a été l’occasion de célébrer le trentième anniversaire de la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé et de réaffirmer l’importance de considérer la justice sociale et l’équité en matière de santé pour garantir la santé de la population. Cette charte fait encore aujourd’hui office de référence dans le champ de pratiques et de recherches en promotion de la santé. Le cadre qu’elle propose se retrouve dans les différentes strates de déterminants de la santé présentées par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) du Québec (figure 1).

Figure 1

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Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants proposé par le MSSS du Québec

Source : MSSS. (2010). « Cadre conceptuel de la santé et de ses déterminants, résultat d’une réflexion commune ». Repéré à http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2010/10-202-02.pdf

Les actions de promotion de la santé visent à offrir équitablement aux individus des ressources qui leur permettent de favoriser pleinement leur bien-être tout au long de leur vie et qui leur donnent la possibilité de le faire. Ainsi, pour que soit garantie la santé de la population, des politiques justes doivent être pensées de façon à favoriser in fine le bien-être de tous les individus. Ces politiques favorables à la santé concernent autant le secteur de la santé que d’autres secteurs tels que l’éducation, l’aménagement, l’emploi, etc., qui ont, directement ou indirectement, une influence sur la santé de la population. En effet, la majorité des déterminants de la santé s’inscrit en dehors du système de soins [8], ce qui nécessite d’intervenir aussi au sein des milieux de vie (milieu de travail, école, hôpital, ville, loisirs). Également, garantir la santé de la population ne peut se faire sans la mobilisation d’organismes communautaires qui aident les individus à faire des choix éclairés et à renforcer leur capacité à assurer leur santé, mais aussi celle de leur entourage [9].

Pour réduire les inégalités sociales de santé et ne pas les aggraver, les actions de promotion de la santé doivent considérer l’ensemble des catégories d’individus réparties sur le gradient social de santé : les individus situés en haut et en bas du gradient social de santé, les riches comme les pauvres, les groupes les plus et les moins à risque, etc. Pour ce faire, le professeur d’épidémiologie Michael Marmot a proposé en 2010, dans un rapport commandé par le ministère de la Santé britannique, une approche appelée l’« universalisme proportionné [10] », qui combine les approches ciblées en fonction de groupes sociaux spécifiques et les approches universelles destinées à la population générale. Développé pour soutenir l’élaboration de politiques publiques justes, l’universalisme proportionné contribue à ce que l’ensemble de la population ait accès aux programmes qui permettent de garantir sa santé tout en tenant compte des besoins de chacun. Par exemple, un support d’information sur la santé peut être conçu de façon à ce que son contenu soit lisible et compris par tous : privilégier l’image au texte (lu ou entendu) permettrait aux enfants, aux personnes ayant des difficultés en lecture ou avec le français et à des personnes sourdes d’avoir accès à l’information.

Un processus éminemment politique

Une action globale et cohérente sur l’ensemble des déterminants de la santé passe par une réelle volonté politique de la part des gouvernements à s’engager en faveur de la santé de la population. L’action sur ces déterminants nécessite dès lors que les responsables des politiques prennent conscience des conséquences de leurs décisions sur la santé de la population et admettent leur responsabilité à cet égard [11]. En effet, en façonnant les milieux de vie, ils contribuent eux-mêmes à la santé des populations et à la réduction des inégalités de santé. Pour être efficace, cette action politique sur les déterminants sociaux de la santé doit s’appuyer sur une coordination entre les différents secteurs d’un même ordre gouvernemental, mais aussi sur une articulation entre les différents ordres gouvernementaux (municipal, provincial, fédéral). Pour y contribuer, l’Organisation mondiale de la Santé promeut la santé dans toutes les politiques afin que la santé de la population et l’équité en matière de santé s’améliorent. Cette approche intersectorielle des politiques publiques tient compte des conséquences sanitaires des décisions politiques, cherche à créer des synergies entre les secteurs gouvernementaux, et vise à éviter les effets non favorables à la santé des politiques. Le Réseau québécois des Villes et Villages en santé encourage la mise en place de cette approche au niveau municipal en rappelant l’importance du rôle de tous les secteurs de ce palier pour garantir la santé de la population [12].

Cependant, bien que le Québec ait adopté une loi pour favoriser la prise en compte de la santé dans toutes les politiques, l’intersectorialité est difficile à mettre en œuvre. Les travaux des politistes Carole Clavier et France Gagnon ont ainsi montré que l’existence de dispositifs institutionnels intersectoriels n’est pas suffisante pour instaurer une action conjointe et mener à un changement dans la vision du problème à l’étude, de ses éventuelles solutions et des pratiques à adopter [13]. Pourtant, la prise en compte des intérêts et des idées des acteurs concernés par l’action intersectorielle s’avère primordiale pour trouver un point commun leur permettant de travailler ensemble afin que tous contribuent à cette action.

La promotion de la santé est ainsi un processus éminemment politique, qui demande la mise en place d’un cadre structuré et organisé pour penser les problèmes, solutions et priorités [14] liés à la santé de la population tout en veillant à une distribution juste des ressources au sein de la société. La population étant au cœur de ce processus, la définition de ces problèmes, solutions et priorités ne peut se faire sans elle. La promotion de la santé tend, en effet, à conférer à la population les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur sa propre santé et d’améliorer celle-ci [15], et vise à lui redonner un réel pouvoir sur les questions la concernant en matière de santé. Garantir la santé de la population consiste plus largement à s’interroger individuellement et collectivement sur le projet de société désiré pour permettre le bien-être de chacun et de tous. Comme l’explique le professeur de santé publique Jean-Pierre Deschamps, c’est aussi lancer « un appel à la rencontre de tous ceux qui s’intéress[ent] au bien-être des gens, dans et hors le système de santé, à commencer par les gens eux-mêmes, les citoyens venant se substituer aux patients et aux usagers [16] ». Les tables locales de concertation instaurées dans les quartiers de Montréal illustrent bien ce propos. Mises en place dans le cadre de l’Initiative montréalaise de soutien au développement social local, ces tables de quartier favorisent la rencontre et l’échange de différents réseaux – communautaire, municipal, scolaire, etc. – et donnent aux communautés locales les moyens d’agir collectivement pour améliorer les conditions de vie et lutter contre les inégalités de santé dans les quartiers montréalais.

La santé comme bien-être

La promotion de la santé est trop souvent méconnue ou incomprise du grand public, qui perçoit généralement la santé uniquement comme l’absence de maladies ou d’incapacités. Or, des personnes en situation de handicap peuvent se considérer en bonne santé et pleinement épanouies malgré leur « incapacité physique » diagnostiquée. Dans le but d’apporter une autre façon de concevoir la santé – au-delà du paradigme biomédical dominant centré sur la maladie –, la promotion de la santé propose une vision positive de la santé qui sous-tend ses actions. Elle définit la santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social, et non comme uniquement l’absence de maladies ou d’incapacités [17]. Le bien-être physique correspond à l’intégrité du corps et à son bon fonctionnement anatomique et physiologique. La santé mentale est un état de bien-être dans lequel une personne peut réaliser pleinement ses capacités et surmonter les sources de stress de la vie quotidienne [18]. Comme l’a rappelé l’Institut national de santé publique du Québec lors de la Semaine de la santé mentale du 1er au 7 mai 2017, la santé mentale concerne tout le monde, autant les gens qui ne souffrent pas d’un trouble mental que ceux qui en ont un. La santé sociale, quant à elle, s’avère plus délicate à définir, puisqu’elle dépend des autres individus, de la qualité des relations entre les individus, des conditions et normes socioculturelles, voire des politiques mises en œuvre [19]. Certains acteurs de la promotion de la santé ajoutent également, à ces dimensions mentales, physiques et sociales, le bien-être spirituel [20], dans lequel le corps, le mental et l’esprit sont traités conjointement.

En s’appuyant sur cette vision positive et holistique de la santé, la promotion de la santé amène donc, d’une part, à explorer la présence de bien-être, incarnée dans le bonheur et l’épanouissement de l’être humain. D’autre part, elle invite à s’interroger sur les conditions qui favorisent la création de ce bien-être ainsi que sur la façon dont il peut être développé et protégé par des actions concrètes. À la fin des années 1970, le sociologue de la santé Aaron Antonovsky a proposé dans son modèle appelé la « salutogenèse » de s’attarder plus spécifiquement à ce qui crée la santé et à ce qui peut améliorer la qualité de vie au lieu de s’interroger uniquement sur les limitations engendrées par la maladie ou ses causes [21] au cours de la vie. Selon son modèle, la santé et la maladie ne sont pas opposées et font partie d’un continuum. Ce cheminement vers la santé peut ainsi être considéré comme un processus d’apprentissage dans lequel les individus réfléchissent constamment à ce qui crée leur santé, aux ressources disponibles en eux ou au sein de leur environnement pour permettre leur épanouissement tout au long de leur vie. Par exemple, si des activités extrascolaires sont proposées aux enfants d’une école, et que certains des enfants ne peuvent y participer parce qu’ils n’ont pas de moyen de transport, une réflexion pourrait être faite pour favoriser l’accès à ces activités pour tous les élèves, par exemple grâce à du covoiturage organisé ou à un autobus scolaire mis à la disposition des groupes.

Garantir la santé de la population passe par « un effort collectif pour façonner de manière systématique des systèmes sociaux qui favorisent la production et le maintien de la santé dans les populations entières [22] ». La promotion de la santé ne relève donc pas que des professionnels de la santé. Pour permettre cet effort collectif, la communication sur cette autre façon de concevoir et de faire la santé s’avère primordiale afin de la faire connaître et comprendre davantage. La promotion de la santé est un processus dans lequel chacun a son rôle à jouer.

Lexique 

Inégalités sociales de santé : elles correspondent aux écarts en matière de santé entre différents groupes d’une population selon leur situation socioéconomique.

Références

[1] Ministère de la Santé et des Services sociaux, en collaboration avec l’Institut national de santé publique du Québec. (2016). La santé de la population : portrait d’une richesse collective (Sixième rapport national sur l’état de santé de la population du Québec). Québec, Qc : Gouvernement du Québec.

[2] Direction de santé publique de Montréal. (2011). Rapport du directeur de santé publique 2011. Les inégalités sociales de santé à Montréal : le chemin parcouru. Montréal, Qc : Agence de la santé et des services sociaux du Québec.

[3] Breton, E., Jabot, F., Pommier, J. et Sherlaw, W. (dir.). (2017). La promotion de la santé. Comprendre pour agir dans le monde francophone. Rennes, France : Presses de l’EHESP.

[4] OMS – Organisation mondiale de la Santé. (2008). Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux. Genève, Suisse : OMS.

[5] Ridde, V. (2007). Réduire les inégalités sociales de santé : santé publique, santé communautaire ou promotion de la santé ? Promotion & Education, 14(2),111-114.

[6] Direction de santé publique de Montréal, op. cit.

[7] Lang, T. (2015). Déterminants sociaux, santé et politiques publiques : mobiliser toutes les connaissances. Santé publique, 27(5), 619-621.

[8] McKeown, T. (1979). The Role of Medicine: Dream, Mirage or Nemesis ?. Oxford, Royaume-Uni : Blackwell.

[9] Breton, É. (2016). La Charte d’Ottawa : 30 ans sans plan d’action ?. Santé publique, 28(6), 721-727.

[10] Marmot, M. et Bell, R. (2012). Fair society, healthy lives. Public Health, 126(Suppl. 1), S4-10.

[11] OMS – Organisation mondiale de la Santé. (2016). Shanghai Declaration on promoting health in the 2030 Agenda for Sustainable Development. Shangai, Chine : 9th Global Conference on Health Promotion.

[12] Simard, P. (2007). The Quebec Healthy Cities and Towns Network: A powerful movement faced with new challenges. Promotion & Education, 14(2), 121-122.

[13] Clavier, C. et Gagnon, F. (2013). L’action intersectorielle en santé publique ou lorsque les institutions, les intérêts et les idées entrent en jeu. The Innovation Journal: The Public Sector innovation Journal, 18(2).

[14] Direction de santé publique de Montréal, op. cit.

[15] OMS – Organisation mondiale de la Santé. (1986). Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé.

[16] Deschamps, J.-P. (2016). La Charte d’Ottawa a trente ans… Santé publique, 28(6), p. 711.

[17] OMS – Organisation mondiale de la Santé. (1946). Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé. New York, N. Y.  : OMS.

[18] OMS – Organisation mondiale de la santé. (2016). La santé mentale : renforcer notre action. Aide-mémoire. Repéré à http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs220/fr/

[19] Sherlaw, W. et Lacouture, A. (2017). Santé ou santés ? Dans E. Breton, F. Jabot, J. Pommier et W. Sherlaw (dir.), La promotion de la santé. Comprendre pour agir dans le monde francophone (p. 47-79). Rennes, France : Presses de l’EHESP.

[20] Hancock, T. (1985). The mandala of health: A model of the human ecosystem. Family & Community Health, 8(3), 1-10.

[21] Lindström, B., Eriksson, M., Roy, M. et O’Neill, M. (2012). La salutogenèse. Petit guide pour promouvoir la santé. Québec, Qc : Presses de l’Université Laval.

[22] Abel, T. et McQueen, D. V. (2013). Current and future theoretical foundations for NCDs and health promotion. Dans D. V. McQueen (dir.), Global Handbook on Non-communicable Diseases and Health Promotion (p. 21-35). New York, N. Y. : Springer, p. 33.

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