Alors que plusieurs écrits font état de l’importance de services de première ligne intégrés, accessibles et coordonnés[i], très peu font référence aux soins buccodentaires de première ligne et aux mécanismes d’articulation de ces derniers avec les services médicaux généraux. Vue comme un « processus qui consiste à créer et à maintenir une gouverne commune entre des acteurs (et des organisations) autonomes dans le but de coordonner leurs interdépendances pour leur permettre de coopérer à la réalisation d’un projet collectif[ii]», l’intégration est un concept complexe qui renvoie à la fois à une structure et à une fonctionnalité. Son analyse peut s’effectuer à plusieurs niveaux (micro, méso ou macro), et deux éléments s’avèrent cruciaux : la coordination et la coopération[iii]. Or, la coordination des soins buccodentaires et la coopération entre les professionnels de la médecine dentaire et le personnel médical ont bénéficié de peu d’attention de la part des décideurs et des professionnels de la santé eux-mêmes, situation qui a contribué au fil du temps à une dégradation importante de la santé des groupes de population les plus vulnérables.
Un peu d’histoire
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini en 1978 les soins primaires comme des soins de santé essentiels « universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté par des moyens qui leur sont acceptables, avec leur pleine participation et à un coût abordable pour la communauté du pays[iv] ».
Dans cette optique, depuis les années 60, Santé Canada inclut dans les soins primaires la prévention et le traitement des blessures et des maladies communes, les services d’urgence de base, les soins de santé mentale primaires, les soins palliatifs et de fin de vie, la promotion de la santé, le développement sain des enfants, les soins de maternité et les services de réadaptation, ainsi que leur coordination avec d’autres niveaux de soins et l’orientation des usagers vers les services appropriés[v]. Étant donné que les soins primaires constituent généralement la porte d’entrée du système de santé, ils sont appelés « services de première ligne ».
Plus récemment, le rapport Clair (2000) — fruit d’une commission d’étude provinciale portant sur la réforme de la prestation des services de première ligne et sur les questions visant le financement du système de santé — proposait une définition selon laquelle ces derniers engloberaient les services courants, médicaux et sociaux soutenus par une « infrastructure légère des moyens diagnostiques et thérapeutiques[vi] ». Il mentionnait aussi que la première ligne devrait répondre à 80 % des besoins de la population.
Dans le contexte actuel de changements démographiques importants et de complexité technologique, des recherches récentes soulignent par ailleurs la nécessité d’intégrer les services de première ligne et d’en améliorer l’efficacité, l’accessibilité, la productivité, la continuité, la qualité et la réactivité[vii]. Ces services ne devraient donc plus constituer seulement une porte d’entrée, mais aussi permettre une coordination des soins et une collaboration interprofessionnelle pour que le système de santé assure une prise en charge globale de la population, notamment en réduisant les disparités d’accès qui affectent les populations vulnérables.
La première ligne
Les services de première ligne au Canada reposent principalement sur un modèle professionnel de contact[viii], caractérisé par la pratique médicale en cabinet privé ou en centre de consultation sans rendez-vous. Les cabinets dentaires privés fonctionnent d’ailleurs selon ce modèle. Les soins buccodentaires de première ligne sont surtout offerts aux personnes qui s’y présentent, mais l’accès aux soins buccodentaires demeure insuffisant pour les populations vulnérables. De plus, la collaboration interprofessionnelle y est quasi inexistante, la rémunération des dentistes est calculée à l’acte et la continuité des soins repose seulement sur la fidélité des patients. Dans ce contexte, l’intégration des soins buccodentaires se réalise au besoin par un mécanisme de référence informel d’autres professionnels vers les dentistes.
D’autres modèles de soins primaires coexistent au Québec et sont basés sur des modèles communautaires, intégrés ou non[ix]. Cependant, dans la plupart des centres de santé et de services sociaux (CSSS), les dentistes sont absents des équipes interprofessionnelles, composées de médecins, d’infirmières, de nutritionnistes, de physiothérapeutes, d’ergothérapeutes et de travailleurs sociaux, qui mettent en place des plans de services individualisés. L’ajout des services buccodentaires aux services médicaux nécessiterait une formule de référence simple et efficace pour que du personnel adéquatement formé offre le bon service à la bonne personne, au moment opportun et en disposant des ressources nécessaires. Cette organisation diffère donc du modèle actuel d’offre de services en cabinets dentaires.
Les aînés en perte d’autonomie — Au Québec, la proportion des personnes de 65 ans et plus devrait dépasser les 25 % en 2031[x]. Le vieillissement de la population et la décentralisation des services de santé vers le domicile posent des défis particuliers à l’offre de soins buccodentaires, d’autant plus que les professionnels de la médecine dentaire continuent à être formés uniquement pour les soins en cabinet. Les changements démographiques, d’une part, et le développement accéléré de nouveaux traitements visant la réhabilitation orale (tels que les implants dentaires) qui sont offerts sans un suivi adéquat à long terme, d’autre part, conduisent à un nouveau syndrome gériatrique[xi]. Celui-ci touche non seulement les aînés, mais aussi les personnes avec un profil gériatrique, à savoir celles qui sont atteintes de multipathologies débilitantes. Ces individus présentent des difficultés à effectuer des actes quotidiens d’hygiène buccodentaire de base à cause d’une diminution importante de leurs capacités physiques et cognitives.
Les familles à faible revenu — Les familles à faible revenu représentent 15 % des ménages québécois et 21,5 % des ménages montréalais (le taux le plus élevé de la province)[xii]. Leurs membres souffrent davantage de caries dentaires non traitées, de pertes complètes ou partielles des dents, de maladies parodontales et de lésions des tissus mous[xiii]. Ces problèmes ont un impact sur l’estime de soi, l’interaction sociale et la capacité de travail des individus.
Les autochtones — Au Québec, les autochtones comptent pour environ 1 % de la population[xiv]. Presque tous les adultes (99,9 %) ont des dents cariées, obturées ou manquantes; 43,9 % présentent de la gingivite; et le taux d’édentation s’élève à 33 %[xv]. Plus de la moitié des enfants autochtones vivent dans la pauvreté. Dans certaines communautés, la prévalence de la carie de la petite enfance dépasse 90 %, ce qui amène un taux élevé de chirurgies dentaires d’un jour sous anesthésie générale et un taux élevé de restaurations[xvi].
Les gens vivant dans des régions éloignées — La population des régions éloignées présente des problèmes de santé buccodentaire importants en raison du vieillissement, de leur bas niveau socioéconomique et de l’accès insuffisant aux services de santé étant donné leur éloignement géographique[xvii].Or, la présence de fournisseurs de soins de santé buccodentaire n’est pas une condition suffisante pour un accès satisfaisant aux soins[xviii]. Des difficultés additionnelles telles que la réticence des dentistes généralistes à traiter les personnes avec des besoins particuliers (souvent justifiée par un accès limité à l’anesthésie générale), le manque de dentistes spécialisés en pédiatrie, ainsi que la formation restreinte des intervenants de la première ligne en santé buccodentaire constituent des défis supplémentaires à l’offre de soins appropriés[xix].
Votre bouche vous appartient-elle?
Les soins buccodentaires font-ils partie intégrante des soins de santé? Difficile d’en arriver à une réponse dans le contexte de pratique qui prévaut. En effet, ces soins ne sont actuellement pas soumis aux principes de la Loi canadienne sur la santé, soit la gestion publique, l’universalité, la transférabilité, l’accessibilité et l’intégralité[xx] et il ne sont par exemple couverts que pour les enfants jusqu’à dix ans et pour les bénéficiaires de l’aide sociale.
L’appellation des soins « médicalement nécessaires » mentionnée dans la Loi laisse également place à différentes interprétations, au détriment des groupes de population les plus vulnérables, pour lesquels les soins buccodentaires sont une nécessité.
D’autre part, le rapport final de la commission Romanow (2002)[xxi] sur l’avenir des soins de santé au Canada ne fait aucune référence à la santé buccodentaire, ce qui pourrait expliquer, du moins en partie, l’absence de ce sujet des débats publics et l’inaction des décideurs en santé publique. La création du Bureau du dentiste en chef, l’élaboration de la Stratégie canadienne de santé buccodentaire et la mise en place de la Commission sur l’accès aux soins buccodentaires de l’Académie canadienne des sciences de la santé[xxii] s’avèrent insuffisantes, tant pour répondre aux besoins de plus en plus complexes de la population que pour faciliter l’implantation de modèles de soins novateurs. Ces mesures n’ont pas entraîné une diminution des disparités en matière d’accès aux soins buccodentaires.
De plus, parmi les pays de l’OCDE, le Canada occupe l’avant-dernière place quant au financement public des soins buccodentaires[xxiii]. Ce sont les individus qui en paient la facture, directement ou au moyen de régimes auxquels ils cotisent (prestations dentaires liées à l’emploi ou assurances privées). Seuls quelques programmes sont financés par le gouvernement. Ils couvrent en général des traitements d’urgence et visent, dans leur grande majorité, les enfants.
Des pistes de solution
L’accessibilité des services buccodentaires est affectée principalement par la couverture publique réduite de ces services et par la répartition territoriale inégale des professionnels de la médecine dentaire[xxiv]. De plus, la non-reconnaissance, tant par la population générale que par les professionnels de la santé, du rôle de premier plan que la santé buccodentaire joue dans la santé de l’individu et de son impact sur la qualité de vie représente une difficulté supplémentaire dans l’adoption de stratégies visant à consolider un accès équitable aux soins buccodentaires pour la population[xxv]. La sous-utilisation des services buccodentaires et l’insuffisance de consultations préventives entraînent des pathologies buccodentaires et une augmentation de l’incidence de maladies systémiques (cardiovasculaires, pulmonaires, métaboliques). L’inadéquation des services médicaux généraux en matière de santé buccodentaire et une augmentation des dépenses liées à un manque de collaboration interprofessionnelle et de coordination des services constituent aussi des lacunes du système de santé actuel[xxvi].
Dans la plupart des établissements publics de santé — par exemple, les centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) ou les centres locaux de services communautaires (CLSC) — la santé buccodentaire n’est pas évaluée par les intervenants en place, puisque leurs outils d’évaluation générale ne couvrent pas ce sujet[xxvii]. Pourtant, plusieurs professionnels de la santé, tels que les médecins et le personnel infirmier, devraient être en mesure d’effectuer cette évaluation, selon leurs champs de compétences[xxviii]. La formation des intervenants de première ligne doit évoluer pour mieux correspondre aux réalités du terrain. Un nombre important de personnes, surtout des gens sans assurances dentaires, se tournent vers les services de l’urgence ou les bureaux des médecins généralistes pour des douleurs ou des infections d’origine buccodentaire[xxix]. Elles reçoivent des prescriptions d’antibiotiques et d’antidouleurs ou des traitements palliatifs[xxx] qui n’éliminent pas leur problème à la source. Cette situation entraîne de fréquentes récidives, en plus de contribuer à une consommation abusive de médicaments, avec toutes les conséquences qui en découlent, telles que la dépendance aux opiacés et la résistance aux antibiotiques. Au Canada, 79 % des pédiatres et 89 % des médecins de famille déclarent avoir reçu moins de trois heures de formation sur la santé buccodentaire pendant leurs études[xxxi], ce qui explique, du moins en partie, le manque d’implication de ces professionnels en matière de prévention des maladies buccodentaires.La croissance des dépenses de soins et la complexité des multipathologies nécessitent donc la coopération et la collaboration entre les intervenants de différentes professions, même au-delà du domaine médical (par exemple, les enseignants dans les écoles).
Pour réussir cette intégration au niveau systémique, il convient dans un premier temps d’intégrer les soins buccodentaires aux services primaires. Pour cela, il faudra aussi diffuser des résultats de recherches pour soutenir les intervenants de première ligne et favoriser la pratique interprofessionnelle.
Références
[i] PINEAULT, Raynald, Jean Fréderic LÉVESQUE, Danielle ROBERGE, Marjolaine HAMEL, Paul LAMARCHE et Jeanny HAGGERTY. L’accessibilité et la continuité des services de santé : une étude sur la première ligne au Québec [rapport de recherche], Québec, Gouvernement du Québec, 2008.
KODNER, Dennis et Cor SPREEUWENBERG. « Integrated care: meaning, logic, applications and implications – a discussion paper », International Journal of Integrated Care, vol. 2, 2002, p. e12-e16.
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ. « Integrated health services – what and why, in making health systems work », http://www.who.int/healthsystems/service_delivery_techbrief1.pdf, 2008.
[ii] CONTANDRIOPOULOS, André-Pierre, Jean Louis DENIS, Nassera TOUATI et Rosario RODRIGUEZ. « Intégration de soins : dimensions et mise en œuvre », Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, vol. 8, no 2, 2001, p. 38-52.
[iii] COUTURIER, Yves, Dominique GAGNON, Louise BELZILE et Mylène SALLES. La coordination en gérontologie, Montréal, Les Presses de l’Université de Montréal, 2013.
[iv] ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ. « Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires », http://www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/fr/, 2014.
[v] SANTÉ CANADA. « Système de soins de santé. À propos de soins de santé primaires », http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/prim/about-apropos-fra.php, 23 août 2012.
[vi] COMMISSION D’ÉTUDE SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX. « Les solutions émergentes : rapport et recommandations », http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2000/00-109.pdf, 2000.
[vii] LAMARCHE, Paul, Marc BEAULIEU, Raynald PINEAULT, André-Pierre CONTANDRIOPOULS, Jean Louis DENIS et Jeanny HAGGERTY. « Sur la voie du changement : pistes à suivre pour restructurer les services de santé de première ligne au Canada », Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, http://www.fcass-cfhi.ca/PublicationsAndResources/ResearchReports/ArticleView/03-11-01/5e83e791-3154-413e-9437-affd2a3885c7.aspx.
[viii] LAMARCHE et collab., op. cit.
[ix] LAMARCHE et collab., op. cit.
[x] STATISTIQUE Canada. « Population et démographie », http://www5.statcan.gc.ca/subject-sujet/theme-theme.action?pid=3867&lang=fra&more=0&MM, 30 mai 2014.
[xi] VAN DES PUTTEN, Gert-Jan, Cees DE BAAT, Luc DE VISSCHERE et Jos SCHOLS. « Poor oral health, a potential new geriatric syndrome », Gerodontology, vol. 31, 2014, p. 17-24.
[xii] STATISTIQUE CANADA, 2014, op. cit.
[xiii] STATISTIQUE CANADA. « L’enquête canadienne sur les mesures de la santé 2007-2011», http://www.statcan.gc.ca/daily-quotidien/130530/dq130530d-fra.htm, 2012.
[xiv] STATISTIQUE CANADA, 2014, op. cit.
[xv] STATISTIQUE CANADA, 2012, op. cit.
[xvi] NATIONAL INSTITUTE OF DENTAL AND CRANIOFACIAL RESEARCH. « Dental Caries in Primary (Baby) Teeth », in The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), http://www.nidcr.nih.gov/DataStatistics/FindDataByTopic/DentalCaries/DentalCariesChildren2to11.htm, 28 mai 2014.
[xvii] WALTER, Michael, John WORONUK, Han-Kuang TAN, Ulrike LENZ, Reiner KOCH, Klaus BOENING et Yvonne PINCHBECK. « Oral health related quality of life and its association with sociodemographic and clinical findings in 3 northern outreach clinics », Journal of Canadian Dental Association, vol. 73, no 2, 2007, p. 153-61.
ACADÉMIE CANADIENNE DES SCIENCES DE LA SANTÉ. « Prospectus en vue d’une importante évaluation sur la façon d’améliorer l’accès aux soins bucco-dentaires des Canadiens, http://www.cahs-acss.ca/wp-content/uploads/2011/09/CAHS_OralHealth_f.pdf, mars 2008.
[xviii] EMAMI, Elham, John WOOTTON, Chantal GALARNEAU et Christophe BEDOS. « Oral health and access to dental care: a qualitative exploration in rural Quebec », Canadian Journal of Rural Medecine, vol. 19, no 1, 2014, p. 63-70.
[xix] HEATON, Lisa, Timothy SMITH et Ted RAYBOULD. « Factors influencing use of dental services in rural and urban communities: considerations for practitioners in underserved areas », Journal of Dental Education, vol. 68, no 10, 2004, p.1081-1089.
[xx] GOUVERNEMENT DU CANADA. « Loi canadienne sur la santé » (L.R.C., 1985, ch. C-6), http://laws-lois.justice.gc.ca/fra/lois/C-6/, 1985.
[xxi] ROMANOV, Roy. « Guidé par nos valeurs : l’avenir des soins de santé au Canada – Rapport final », http://publications.gc.ca/collections/Collection/CP32-85-2002F.pdf, 2002.
[xxii] ACADÉMIE CANADIENNE DES SCIENCES DE LA SANTÉ, op. cit.
[xxiii] ORGANISATION DE COOPÉRATION ET DE DÉVELOPPEMENT ÉCONOMIQUES. « Inégalités dans les consultations de dentistes », Panorama de la santé 2013 : Les indicateurs de l’OCDE, http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2013-61-fr, 2013.
[xxiv] EMAMI, Elham, Véronique CHASSÉ, Pierre ROMPRÉ, Paul ALLISON et Christophe BEDOS. « Mapping Quebec dental workforce: ranking rural oral health disparities », présentation au congrès de l’International Association for Dental Research, San Diego, 2011.
[xxv] HEATON, Lisa, Timothy SMITH et Ted RAYBOULD. « Factors influencing use of dental services in rural and urban communities: considerations for practitioners in underserved areas », Journal of Dental Education, vol. 68, no 10, 2004, p. 1081-1089.
[xxvi] PETERSEN, Poul Erik, Denis BOURGEOIS, Hiroshi OGAWA, Saskia ESTUPIAN-DAY et Charlotte NDIAYE. « The global burden of oral diseases and risks to oral health ». Bulletin of the World Health Organization, vol. 83, 2005, p. 661-669.
[xxvii] MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC. « Formulaires du réseau », http://msssa4.msss.gouv.qc.ca/intra/formres.nsf/accueil/intranet?opendocument, 2014.
[xxviii] GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. «Code de déontologie des médecins», http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=3&file=/M_9/M9R17.HTM, 1er juin 2014.
GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. « Code de déontologie des infirmières et infirmiers ». http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=3&file=/I_8/I8R9.HTM, 1er juin 2014.
[xxix] ASSOCIATION DES CENTRES DE SANTÉ DE L’ONTARIO. « AOHC & OOHA reveal inappropriate use of hospital ER for dental issues », http://aohc.org/news/aohc-ooha-reveal-inappropriate-use-hospital-er-dental-issues, 20 septembre 2014.
[xxx] OKUNSERI Christopher, Elaye OKUNSERI, Jim THORPE, Qun XIANG et Aniko SZABO. « Medications prescribed in emergency departments for nontraumatic dental condition visits in the United States». Medical Care, vol. 50, no 6, 2012, p. 508–512.
[xxxi] PRAKASH, Preeti, Herenia LAWRENCE, Bart HARVEY, Warren MCISAAC, Hardy LIMEBACK et James LEAKE. « Early childhood caries and infant oral health: Paediatricians’ and family physicians’ knowledge, practices and training », Paediatric and Child Health, vol. 11, no 3, 2006, p. 151-157.
