Au Québec, plusieurs personnes hospitalisées dans les milieux de soins en santé mentale voient leur liberté contrainte, notamment par l’utilisation de la force humaine, par des moyens mécaniques tels que des sangles, par l’administration de médicaments ou par l’isolement dans un lieu. La décision de faire usage de ces mesures de contrôle relève d’un dilemme éthique important et entraîne des conséquences majeures autant pour les personnes qui les subissent que pour les équipes de soins qui y recourent.
Depuis plusieurs semaines, la santé mentale de Gab se détériore. Ses proches décident de l’amener à l’urgence de l’institut psychiatrique de la région, car ils considèrent qu’il pourrait présenter un danger pour lui-même ou pour autrui et qu’il a besoin de soutien professionnel. Devant des comportements jugés imprévisibles et dangereux, le personnel soignant force Gab à se rendre en salle d’isolement, une pièce fermée à clé de laquelle il ne peut sortir librement. Au Québec en 2020-2021, près d’une personne hospitalisée en psychiatrie sur huit a vu sa liberté contrainte par l’isolement ou par un moyen mécanique [1]. Ce phénomène, méconnu du grand public, représente une face cachée des soins contemporains en santé mentale.
Les mesures de contrôle
Les mesures de contrôle constituent des expériences contraignantes visant à limiter la liberté de mouvement d’un individu ou à la lui retirer. Une personne peut être contrainte de quatre manières, soit par l’usage de la force humaine (contention physique), par un moyen mécanique tel que l’utilisation de sangles aux poignets et aux chevilles (contention mécanique), par l’administration d’un ou de plusieurs médicaments (contention chimique) ou par le confinement dans un lieu duquel elle ne peut sortir librement (isolement) [2]. Ces mesures de contrôle peuvent être utilisées seules ou de façon combinée.
De la gériatrie à la pédiatrie en passant par le bloc opératoire, les mesures de contrôle s’emploient un peu partout dans le continuum de soins et de services de santé. Cela dit, leur utilisation est particulièrement fréquente auprès des personnes hospitalisées en psychiatrie [3]. Dans cette spécialité, les motifs qui justifient le recours à des mesures de contrôle s’inscrivent principalement dans une perspective de prévention de la violence et des agressions [4]. Ainsi, les professionnels et professionnelles de la santé qui décident d’en faire usage le font surtout dans le but d’assurer la sécurité des individus qui adoptent un comportement à risque pour eux-mêmes, pour les autres personnes hospitalisées ou pour le personnel soignant [5]. Le personnel de la santé considère souvent les mesures de contrôle comme un mal nécessaire.
Le cadre législatif québécois
Au Québec, le recours aux mesures de contrôle est encadré par la Loi sur les services de santé et les services sociaux(LSSSS) [6]. La loi exige que ces mesures soient utilisées uniquement pour empêcher une personne de poser un geste dangereux pour elle-même ou pour autrui. Les mesures de contrôle devraient toujours être employées de manière minimale, c’est-à-dire en étant le moins contraignantes possible, et de façon exceptionnelle, après que d’autres interventions non contraignantes ont été tentées sans pour autant réussir à réduire le risque associé au comportement dangereux. La loi exige également que soient consignées au dossier médical la description des mesures de contrôle utilisées et du comportement ayant motivé leur application ou leur maintien ainsi que la période pendant laquelle elles ont été employées. Cette directive législative doit être respectée dans les établissements de santé et de services sociaux encadrés par la LSSSS. Des orientations ministérielles ont été développées pour encadrer l’utilisation des mesures de contrôle [7]. Elles visent à orienter les établissements de façon uniforme à l’échelle de la province, notamment en ce qui concerne la vigie et la surveillance de ces mesures, et impliquent la rédaction d’un rapport annuel public faisant état de leur usage pour chaque établissement de santé.
À l’encadrement prévu par la LSSSS s’ajoute celui du Code des professions, qui stipule que l’habilité à décider de recourir ou non à des mesures de contrôle est réservée à certaines professions, dont celles d’infirmière et d’infirmier, de médecin, de physiothérapeute et d’ergothérapeute [8]. Ces professionnels et professionnelles doivent développer des connaissances minimales à l’égard de l’utilisation des mesures de contrôle au cours de leur formation. Ces connaissances incluent notamment l’évaluation de l’état physique et mental d’une personne pouvant justifier le recours à une mesure de contrôle, la surveillance nécessaire durant l’application de cette mesure, la réévaluation de l’état de l’individu après son utilisation ainsi que la documentation de la situation ayant requis une telle mesure.
Le taux d’utilisation et les conséquences
Au Québec, le recours à des mesures de contrôle a augmenté de façon marquée dans les hôpitaux psychiatriques pendant la COVID-19. Ce fut le cas pour la contention physique et/ou mécanique et pour l’isolement, mesures pour lesquelles la hausse a atteint respectivement 170 % et 205 % de 2016-2019 à 2020-2021 [9]. Ces données sont semblables à celles colligées dans le monde, où près d’un individu adulte sur sept fait l’objet d’une contention physique et/ou mécanique durant une hospitalisation en santé mentale, alors qu’un sur six se voit mis en isolement [10].
Le recours aux mesures de contrôle entraîne des conséquences importantes pour les personnes hospitalisées : contraintes dans la liberté de mouvement, sentiment de crainte, d’impuissance et d’humiliation, impression d’être contrôlé par l’équipe soignante [11]. Ces expériences nuisent à la relation thérapeutique entre les personnes hospitalisées et leur équipe soignante. La crainte de subir à nouveau des mesures de contrôle est si importante qu’une personne peut s’abstenir de recourir à des services d’aide pour éviter d’être à nouveau hospitalisée, même si elle est en détresse [12]. Bien que la décision d’utiliser des mesures de contrôle revienne aux équipes soignantes, celles-ci en subissent tout de même des répercussions psychologiques et physiques. Le recours à des mesures de contrôle amène par exemple un sentiment de culpabilité et d’échec de ne pas avoir réussi à gérer la situation autrement [13]. De plus, comme les mesures impliquent parfois des manœuvres physiques, autant le personnel soignant que les personnes hospitalisées s’exposent à un risque de blessures [14]. Ainsi, la décision d’utiliser des mesures de contrôle s’avère complexe et lourde de conséquences pour les professionnels et professionnelles de la santé.
Le processus décisionnel
Dans le cadre d’une revue systématique des écrits, la chercheuse en santé mentale Marie Chieze et des collègues spécialistes en éthique se sont intéressés aux aspects éthiques entourant la décision de recourir ou non aux mesures de contrôle dans un contexte de santé mentale [15]. L’étude a mis en lumière un dilemme éthique dans lequel les principes d’autonomie et de dignité de la personne s’opposent à ceux de sécurité et de protection de l’individu et d’autrui. Par exemple, un professionnel ou une professionnelle pourrait décider d’utiliser des mesures de contrôle par souci de sécurité et de protection, au détriment de l’autonomie et de la dignité de la personne contrainte. D’un autre côté, selon le comportement à risque mis en cause, décider de ne pas y recourir pourrait nuire à la sécurité de l’individu ou d’autrui. Aucune décision ne semble donc satisfaisante, ce qui illustre un dilemme éthique important.
Selon des spécialistes du sujet, le recours aux mesures de contrôle ne s’avère jamais sécuritaire, même si la sécurité est le principal motif justifiant leur utilisation [16]. En effet, ces mesures portent préjudice autant à l’intégrité physique et mentale des personnes qui les subissent qu’à celle des équipes soignantes. Leur usage peut être justifié autrement en l’absence d’un danger grave et imminent pour la personne ou pour autrui. Par exemple, les mesures de contrôle sont parfois utilisées dans le but de maintenir un environnement exempt de perturbations. Elles peuvent aussi l’être dans un but punitif après la résorption du comportement à risque afin d’éviter une récidive. Ces motifs traduisent un rapport de pouvoir entre les personnes qui subissent les mesures de contrôle et celles qui ont l’autorité de décider de les utiliser [17].
Ce portrait illustre la complexité du phénomène de l’usage des mesures de contrôle, qui se manifeste jusque dans les orientations internationales, alors que l’Organisation des Nations unies (ONU) peine à adopter une posture commune à l’égard de cet enjeu [18]. Certains membres de l’ONU soulèvent l’incohérence associée à l’utilisation de mesures de contrôle, car cet usage n’est pas conforme aux droits de la personne. D’autres soutiennent plutôt que le recours à des mesures de contrôle pourrait s’avérer conforme aux droits de la personne s’il respecte certaines conditions, notamment une utilisation minimale et de dernier recours. Ce désaccord, connu sous le nom d’« impasse de Genève », teinte de façon importante les initiatives visant à agir sur les mesures de contrôle : des membres veulent leur abolition et d’autres, leur réduction.
La recherche comme levier prometteur
Malgré la complexité du phénomène de l’utilisation des mesures de contrôle et les visions différentes par rapport à celui-ci, des chercheurs et chercheuses en santé mentale s’y intéressent, entre autres au Québec. Leurs projets visent à outiller les personnes concernées de près par le recours aux mesures de contrôle. Par exemple, diverses formations ont été développées pour transformer la pratique des personnes intervenantes et ainsi miser sur des approches de remplacement aux mesures de contrôle [19]. Parmi ces formations, certaines portent sur des techniques de désescalade employées pour limiter l’escalade lors d’une situation de crise. Elles permettent aux personnes intervenantes de développer des connaissances sur des outils qui soutiennent l’évaluation du risque de danger, pour ainsi les amener à mettre en place des stratégies non contraignantes dès l’apparition de signes précurseurs d’une situation de crise en santé mentale. Des salles visant à remplacer la salle d’isolement, qui contiennent par exemple une chaîne stéréo et un sac pour boxer, ont aussi été aménagées dans les milieux de soins en santé.
La plupart de ces initiatives contribuent à réduire l’utilisation des mesures de contrôle [20]. Or, lorsqu’elles sont mises en place dans les hôpitaux psychiatriques, elles ne ciblent qu’une seule unité de soins et sont peu pérennes à la suite du départ de l’équipe de recherche les ayant implantées. Un livre à portée internationale, publié en décembre 2024 par des chercheuses et chercheurs experts du recours aux mesures de contrôle en santé mentale, propose une nouvelle approche pour orienter les recherches futures. Grâce à une meilleure compréhension des facteurs qui influencent l’utilisation des mesures de contrôle, ces spécialistes suggèrent d’adopter une vision systémique du phénomène pour agir autant sur la pratique des personnes intervenantes que sur les plans organisationnel et sociétal [21]. En effet, au-delà de la pratique des membres de l’équipe soignante, l’environnement des unités de soins et des établissements psychiatriques ainsi que la perception de la société à l’égard des personnes vivant avec un trouble de santé mentale semblent influer sur l’utilisation des mesures de contrôle.
Considérant le dilemme éthique important associé au recours à des mesures de contrôle et leur taux d’utilisation préoccupant, la face cachée des soins en santé mentale doit être dévoilée. Dans ce contexte, la recherche qui mise sur une approche systémique et qui reconnaît l’apport de tous et de toutes dans l’amélioration continue des soins et des services en santé mentale constitue une avenue porteuse.
Références
[1] Goulet, M.-H., Cassivi, C., Hupé, C., Jean-Baptiste, F. et Dumais, A. (2024). Seclusion and mechanical restraint in the wake of the COVID-19 pandemic: An increased use in mental health settings. Frontiers in Psychiatry, 15, 1428599. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1428599
[2] Ministère de la Santé et des Services sociaux. (2015, mars). Cadre de référence pour l’élaboration des protocoles d’application des mesures de contrôle (publication no 978-2-550-62685-5). Gouvernement du Québec. https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2014/14-812-01W.pdf
[3] Sashidharan, S. P., Mezzina, R. et Puras, D. (2019). Reducing coercion in mental healthcare. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 28(6), 605-612. https://doi.org/10.1017/S2045796019000350
[4] Aragonés-Calleja, M. et Sánchez-Martínez, V. (2024). Evidence synthesis on coercion in mental health: An umbrella review. International Journal of Mental Health Nursing, 33(2), 259-280. https://doi.org/10.1111/inm.13248
[5] Hallett, N., Whittington, R., Richter, D. et Emachi, E. (2024). Coercion and violence in mental health settings (2e éd.). Springer Cham.https://doi.org/10.1007/978-3-031-61224-4
[6] Loi sur les services de santé et les services sociaux. RLRQ c. S-4.2, art. 118.1. https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/document/lc/S-4.2
[7] Ministère de la Santé et des Services sociaux, op. cit., p. 1.
[8] Code des professions. RLRQ c. C-26. https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/document/lc/c-26
[9] Goulet, Cassivi, Hupé, Jean-Baptiste et Dumais, op. cit., p. 5.
[10] Belayneh, Z., Chavulak, J., Lee, D.-C. A., Petrakis, M. et Haines, T. P. (2024). Prevalence and variability of restrictive care practice use (physical restraint, seclusion and chemical restraint) in adult mental health inpatient settings: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Nursing, 33(4), 1256-1281. https://doi.org/10.1111/jocn.17041
[11] Butterworth, H., Wood, L. et Rowe, S. (2022). Patients’ and staff members’ experiences of restrictive practices in acute mental health in-patient settings: Systematic review and thematic synthesis. BJPsych Open, 8(6), e178. https://doi.org/10.1192/bjo.2022.574
[12] Ibid., p. 7.
[13] Ibid., p. 8.
[14] Ibid., p. 8.
[15] Chieze, M., Clavien, C., Kaiser, S. et Hurst, S. (2021). Coercive measures in psychiatry: A review of ethical arguments. Frontiers in Psychiatry, 12, 790886. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.790886
[16] Ibid., p. 10.
[17] Ibid., p. 10.
[18] Martin, W. et Gurbai, S. (2019). Surveying the Geneva impasse: Coercive care and human rights. International Journal of Law and Psychiatry, 64, 117-128. https://doi.org/10.1016/j.ijlp.2019.03.001
[19] Goulet, M.-H. et Lessard-Deschênes, C. (2022). Le Modèle de prévention de l’utilisation des mesures de contrôle en santé mentale : une revue intégrative. Santé mentale au Québec, 47(1), 151-180. https://doi.org/10.7202/1094149ar
[20] Ibid., p. 159.
[21] Hallett, Whittington, Richter et Emachi, op. cit., p. viii.
